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定期自主検査記録表(月次)

 定期自主検査(月次)を行った際に、当該機械の検査結果および補修措置等を記録しておくものです。下記PDFをダウンロードし、ご利用いただけます。

【注】

  • 記録表は3年間の保存義務があります。
  • 記録表は公益社団法人建設荷役車両安全技術協会の著作物です。転用することを禁じています。詳しくは 利用規程をご参照ください。
  • 記録表は機械性能の向上に伴い随時改訂しています。

  • 機種 符号 記録表 発行 備考
    バッテリー式フォークリフト SR-LB-11-C PDF H31.4
    エンジン式フォークリフト SR-LE-11-C PDF H31.4
    不整地運搬車 SR-GR-11-C PDF R02.4
    ブル・ドーザ、トラクター・ショベル(クローラ式) SR-GB-11-B PDF R02.4
    トラクター・ショベル(ホイール式) SR-GL-11-B PDF H31.4
    クレーン機能付油圧ショベル(クローラ式) SR-ECC-11-B PDF H31.4
    油圧ショベル(クローラ式) SR-EHC-11-C PDF H31.4
    油圧ショベル(ホイール式) SR-EHW-11-B PDF R02.4
    ローラー SR-RC-11-B PDF H31.4
    ショベルローダー SR-SC-11-C PDF R02.4
    コンクリートポンプ車 SR-CP-11-C PDF H31.4
    ブレーカ SR-EB-11-C PDF R02.4
    油圧ブレーカ(クローラ式) SR-EBC-11-B PDF R02.4
    解体用機械(クローラ式) SR-DMC-11-B PDF H31.4
    高所作業車 SR-HL-11/12-D PDF H31.4

    記録表の記入方法

     検査記録表は、機械性能の向上により随時改訂されています。
     最新の記録表についても正確に記入できる様、「特定自主検査記録表の記入要領」
     を公開しています。(R02.4改訂Q版発行)
    【注】本書は特定自主検査記録表のものですが月次記録表の記入要領としてもご利用できます。

     ・ダウンロード「特定自主検査記録表の記入要領」(抜粋版)(PDF)

     また、記入要領に加え、記入演習課題例を多数掲載した「特定自主検査記録表の記入要領」(製品版)もご用意しています。


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